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病案復印須知
字體【 】     編輯日期:2023-09-06     來源:贛州市中醫院     閱讀次數:次     保護視力色: 
一、患者出院7個工作日后,可以到病案室申請辦理病案復印。死亡患者的住院病案其親屬可在15個工作日后,到病案室辦理復印。
二、根據《醫療機構病歷管理規定》(國衛醫發[2013]31號)要求,辦理病案復印申請時,請提供以下證明材料:
1.申請人為患者本人:提供本人有效身份證明。
2.申請人為患者代理人:提供患者及代理人的有效身份證明,代理人如為親屬,需提供兩者關系的法定證明(如結婚證或戶口本);代理人如非親屬,則需提供患者本人授權的同意復印病歷的委托書(見示例)。
3.申請人為死亡患者法定繼承人:提供患者死亡證明、死亡患者法定繼承人有效身份證明,兩者關系的法定證明材料(如戶口本)。
4.死亡患者法定繼承人代理人:提供患者死亡證明、死亡患者法定繼承人及其代理人的有效身份證明;提供死亡患者與法定繼承人關系的法定證明材料(如戶口本);提供代理人與法定繼承人代理關系的法定證明材料及授權委托書。        
5.保險機構:提供保險機構調取病歷的法定證明、保險合同復印件;提供經辦人員本人的有效身份證明及工作證明;提供患者本人或者其代理人同意的法定證明材?;颊咚劳龅膽峁┧劳龌颊叻ǘɡ^承人或者其代理人同意的法定證明材料,合同或者法律另有規定的除外。
6.公安、司法機關:提供調取病歷的法定證明,經辦人員的有效身份證明及有效工作證明。
三、病案復印地址:門診大樓三樓病案室
咨詢電話:0797-8109220
工作時間:工作日(周一至周五)上午8:00-12:00,下午14:30-17:30
【溫馨提醒】
門診病歷由患者自行保管,如不慎丟失,需攜帶身份證原件到門診大樓一樓導診臺咨詢辦理。
 
病案復印授權委托書(示例)
委托人姓名:張三
委托人身份證號碼:360XXXXXXXXXXXXXXX
被委托人姓名:李四
被委托人身份證號碼:360XXXXXXXXXXXXXXX
委托事項:因(寫明用途)需要,茲委托我的(寫明關系和姓名)為我的代理人,前往***醫院復印我在**科住院治療的病歷資料,委托人簽署該授權委托書真實有效,如有不實,本人承擔全部法律責任。
                             簽名(手?。簭埲?/span>
被委托人簽名(手?。豪钏?/span>
2023年9月X日

  

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